Imie Nazwisko …………………………………………….
Kod  Miasto  ………………………………………………..
Ulica                ………………………………………………
Nr. telefonu  ……………………………………………….
Stacjonarny  ……………………………………………….
Adres mail    ………………@………………………………..

Motocykl 
Marka ……………………………………………….
Model ……………………………………………….  Pojemność silnika ……………...............
Rok produkcji  ……………………………………

Zakres robót
Proszę o wstawienie tulei  - Podpis …………………………………………………………….
Proszę o szlif cylindra  …………………………………………………………………………
Proszę o wymianę korbowodu......……………………………………………………………..
Proszę o dobór nowego tłoka  ………………………………………………………………...
Proszę o dobór nowego korbowodu...………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………...
Wysyłam  następujące części :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Niepotrzebne skreślić lub dopisać swoje uwagi i sugestie dotyczące naprawy